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各種申請

 以下の各種申請には、住民課保険年金係の窓口で手続きが必要です。

特定疾病認定申請

 厚生労働大臣が指定する次の特定疾病の場合は、「特定疾病療養受領証」の提示により、自己負担限度額(月額)は、10,000円です。

持参するもの

 保険証(または資格確認書)、印鑑、現在加入している医療保険の特定疾病療養受領証(※はじめて認定を受ける場合は、申請書の医師の意見書欄に医師の証明を受けてください。)

様式

特定疾病認定申請書(PDF:101KB)

 

限度額適用・標準負担額減額認定申請

 所得区分が「一定Ⅰ・Ⅱ(現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ)」または「区分Ⅰ・Ⅱ(低所得者Ⅰ・Ⅱ)」の方は、診療を受けるときに令和6年12月1日までに申請のうえ交付された「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、医療費の支払いが一定になり、所得区分が低所得者の方については入院したときの食事代も減額になります。各認定証は有効期限である令和7年7月31日までお使いいただけます(住所や負担区分が変更した場合は利用できなくなります)。

 令和6年12月2日以降従来の保険証の新規交付終了に併せて「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」は新規交付されません。ただし、申請により自己負担区分を記載した資格確認書を交付することができます。

マイナ保険証をお持ちの方

認定証を提示しなくても、医療機関等で情報提供に同意すると限度額を超える支払いが免除されます。

マイナ保険証をお持ちでない方

従来の限度額適用認定証の限度額情報を利用したい方は、保険証に代わる資格確認書に記載するための申請が新たに必要です。高根沢町役場住民課保険年金係にてお手続きください。

自己負担限度額(月額)※1

〇現役並み所得者
所得区分 外来+入院(世帯)
Ⅲ(課税所得690万円以上)

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%

<※2 140,100円>

Ⅱ(課税所得380万円以上)

167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%

<※2 93,000円>

Ⅰ(課税所得145万円以上)

80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%

<※2 44,400円>

〇現役並み所得者以外
所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
一般Ⅱ

6,000円+(外来医療費総額-30,000円)×0.1

または18,000円のいずれかの低い額 ※3・4

57,600円

<44,400円> ※2

一般Ⅰ 18,000円 ※4

57,600円

<44,400円> ※2

低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円

※1 外来(個人単位)を適用後、外来+入院(世帯単位)を適用します。

※2 療養のあった月以前の12ヶ月以内に外来+入院の限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は<>内の金額になります。

※3 令和7年10月以降の上限額は、18,000円になります。

※4 所得区分が「一般Ⅰ・Ⅱ」の場合、外来の年間(毎年8月から翌年7月)上限は144,000円です。

持参するもの

保険証(または資格確認書)、印鑑

様式

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書.pdf

被保険者証等再交付申請

持参するもの

本人確認ができる書類、印鑑、委任状(※同一世帯以外の人が申請する場合)

様式

被保険者証等再交付申請書(PDF:79KB)

委任状(word:28KB)

 

高額療養費支給申請

 1ヶ月の医療費が自己負担限度額(上記の自己負担限度額の表を参照)を超えた場合は、超えた分が後から支給されます。

 はじめて該当になった方のみ、申請が必要です。該当者には、栃木県後期高齢者医療広域連合からはがきが送付されます。

 次回以降該当になった場合には、指定の口座に自動的に振り込まれます。

持参するもの

 栃木県後期高齢者医療広域連合から送付されるはがきに書いてあるもの

 

葬祭費支給申請書

 被保険者が死亡された場合、申請により施主の方に5万円が支給されます。

持参するもの

 亡くなられた方の保険証(または資格確認書)、印鑑、施主の方の通帳、会葬礼状や領収書など施主の方を確認できる書類、委任状(※施主の方以外の口座へ振り込む場合)

様式

 葬祭費支給申請書(PDF:113KB)

 委任状(word:28KB)

 

療養費支給申請書

 医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担しますが、申請により自己負担分を除いた額が支給されます。

持参するもの

 保険証(または資格確認書)、印鑑、本人名義の通帳、委任状(※本人以外の口座に振り込む場合)、以下のもの

様式

 療養費支給申請書(PDF:183KB)

 委任状(word:28KB)

 

 

このページに関するお問い合わせ先

高根沢町 住民課保険年金係

〒329-1292
栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053番地

028-675-8141※ FAXは、028-675-8988まで

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